Lansing, MI – El Departamento de Seguros y Servicios Financieros de Michigan (DIFS) recordó a los residentes del estado que tienen derecho a apelar de manera gratuita cuando una compañía de seguros médicos niega una reclamación o rechaza una solicitud de autorización previa para un tratamiento que su médico considera necesario.
El recordatorio destaca las protecciones que ofrece la ley conocida como Patient’s Right to Independent Review Act (PRIRA), la cual permite que las decisiones de las aseguradoras sean revisadas por expertos médicos independientes.
La directora del DIFS, Anita Fox, explicó que este proceso garantiza una revisión imparcial para ayudar a que los pacientes reciban la cobertura de los servicios de salud a los que tienen derecho.
Además, señaló que desde 2020 el número de residentes de Michigan que han solicitado una revisión de reclamaciones denegadas bajo la ley PRIRA se ha más que duplicado, por lo que instó a los consumidores a conocer y ejercer este derecho cuando sea necesario.
¿Cómo funciona el proceso de apelación?
Si una aseguradora emite una «determinación adversa», es decir, decide no cubrir un servicio médico, el consumidor puede seguir estos pasos:
- Presentar primero una apelación ante su compañía de seguros. La aseguradora debe responder en un plazo de 30 días si el servicio aún no se ha recibido o en 60 días si ya fue prestado.
- Si el consumidor no está de acuerdo con la decisión final o la aseguradora no responde dentro del plazo establecido, puede solicitar una revisión externa a través del DIFS.
- Un especialista médico independiente evaluará el caso. Si determina que el tratamiento es médicamente necesario, la aseguradora estará obligada a cubrirlo.
El DIFS también informó que, cuando esperar una revisión normal pueda poner en riesgo la salud o la recuperación del paciente, es posible solicitar una revisión acelerada para obtener una decisión en un menor tiempo.
Las personas que necesiten orientación pueden comunicarse con el DIFS al 877-999-6442, de lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m. o pueden visitar el sitio web oficial Michigan.gov/HealthInsuranceAppeal para iniciar el proceso de apelación. El departamento también ofrece servicios de traducción para personas con dominio limitado del inglés.